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AMBOSS Blog: Aufgeklärt oder abgesichert?

Dr. Jill Kaltenborn, Gewinnerin des Asystole Essay Preises 2022*, beleuchtet ein Dilemma des ärztlichen Alltags: Klären wir auf oder sichern wir uns nur ab?

Alles begann – wie so häufig – mit wenigen Tropfen Blut beim Wasserlassen. Sie sollten für Herrn N. den Beginn eines langen, beängstigenden Weges darstellen. Ein banaler Infekt, hatte sein Hausarzt gemeint. Man sollte nicht gleich vom Schlimmsten ausgehen. Schließlich sei er ja gerade erst fünfzig geworden und hatte nicht mehr geraucht, seit er sich beim ersten Versuch vor die Füße seines großen Bruders hatte übergeben müssen.

Ein Infekt also. Daran hielt er sich fest.

Zunächst schienen sich die Worte seines Arztes zu bewahrheiten. Zumindest hörte die Blutung eine kurze Zeit lang zur Erleichterung aller Beteiligten auf – nur um anschließend umso stärker wiederzukommen. Das verschaffte ihm einen Termin bei einem Urologen.

Als dieser in einer peinlichen Prozedur mit einer Kamera in seine Blase schaute – Herr N. konnte sich nicht erinnern, dass ein Mann ihn je in seinem Intimbereich berührt hatte – sah die Welt schon anders aus. Es wüchse etwas in seiner Blase, was dort nicht hingehöre. Man sollte es entfernen, damit der Pathologe es untersuchen könne.

Gesagt, getan, so zumindest die Theorie. Drei Wochen der Ungewissheit vergingen, bis er einen Termin im örtlichen Krankenhaus bekam. Wieder zu Hause war das Warten auf den Befund das Schlimmste – neben dem Versuch, auf dem Weg zur Toilette keinen Urin zu verlieren. Am Mittwoch war die Sache schon etwas besser. Am Donnerstag traute er sich erstmals, in die Toilettenschüssel zu schauen und musste feststellen, dass das Rot nur unwesentlich aufgeklart war. Als er am Sonntagabend das erste Mal glasklaren Urin vorfand, freute er sich fast ein bisschen. Und als man ihm am Montag mitteilte, dass er zur Besprechung der Ergebnisse besser ins Krankenhaus kommen solle, wusste er, dass sein bisher gekanntes Leben vorbei war.

Bis zu diesem Tag hatte er sich den sprichwörtlichen Tunnel nicht vorstellen können, in den man beim Erhalt schlechter Nachrichten geraten kann. Als er aber das Sprechzimmer des Oberarztes betrat, hätte er im Anschluss weder sagen können, ob sich noch weitere Personen im Raum befunden hatten, noch, welche Haarfarbe dieser Arzt hatte, über dessen Lippen das Wort „Krebs“ gehuscht war.

Der Oberarzt kam direkt zum Punkt. Herr N. versuchte, ihm zu folgen, doch je mehr er sich konzentrierte, desto weniger konnte er die Worte fassen. Die Blase müsse raus. So viel bekam er noch mit. Die Vorstellung hörte sich in seinen Ohren so ungeheuerlich und skurril an, dass er sicher war, man spräche über einen anderen Patienten. „Und wie soll ich dann pinkeln?“, hörte er eine fast amüsiert klingende Stimme fragen, die ihn entfernt an seine eigene erinnerte. Daraufhin zeichnete eine Hand in wenigen Kugelschreiberstrichen etwas auf das Papier vor ihm, das wohl einen Harntrakt darstellen sollte. Ihm fiel auf, dass der Arzt es vermied, den Penis zu malen, worauf er absurderweise wartete.

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* Der Asystole Essay Preis zeichnet  jährlich Texte aus, die  für Medizin und Gesundheit von zentraler Bedeutung sind.

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AMBOSS Blog: Sekundäre Störungen der Hirnfunktion – Woran litt van Gogh? (Teil 2)

Wer Anzeichen organisch bedingter Psychosen erkennt, kann häufiger kausal therapieren. Red Flags und relevante Differenzialdiagnosen anhand eines historischen Falls.

Kreativität und Krankheit. Vincent van Gogh kannte beides: Auf Episoden geistiger Klarheit folgten kurze und heftige Krankheitsschübe mit akustischen und optischen Halluzinationen, Depressionen, epileptischen Anfällen und Desorientierung. Während zahlreiche Forschende primär psychiatrische Erkrankungen diskutieren, gehen andere von einer somatischen Ursache des Leidens aus. Auch heutzutage ist die Unterscheidung zwischen organisch bedingten und nicht-organischen Psychosen hochrelevant: Wer somatische Ursachen findet, kann häufiger kausal therapieren und dadurch einen dramatischen Benefit erzielen.

Organische Differenzialdiagnostik: Ein notwendiger Schritt

Im ersten Teil dieser medizinhistorischen Spurensuche ging es um primäre Erkrankungen des zentralen Nervensystems (ZNS) als mögliche Differenzialdiagnosen für van Goghs psychotische Störung. Aber auch internistische Krankheitsbilder oder Toxine können sekundär die Hirnfunktion stören. Finden sich in van Goghs Biografie Hinweise darauf? Wie würde die Diagnostik des historischen Patienten nach modernen Standards ablaufen?

Hinweise auf eine sekundäre Störung der Hirnfunktion

Optische Halluzinationen, subakute kognitive Defizite, Fieber oder unklare abdominelle Beschwerden sollten neben weiteren Anzeichen auch an Psychosen durch sekundäre Störungen des ZNS denken lassen.

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AMBOSS Blog: Organische Ursachen der Psychose – Woran litt van Gogh?

Genie und Wahnsinn. Vincent van Gogh durchlebte dramatische Höhen und Tiefen, bis er sich schließlich das Leben nahm. Litt der Maler an einer organisch bedingten Psychose?

Vor seinem Suizid soll Vincent van Gogh Stimmen gehört und wie ein Besessener gearbeitet haben. Seinen Künstlerkollegen Paul Gauguin hatte er mit einem Rasiermesser bedroht, sich selbst wenig später das linke Ohr abgeschnitten: Symptome, die an eine primär psychiatrische Diagnose denken lassen. Doch einige Hinweise sprechen für eine somatische Ursache.

Organisch bedingte von nicht-organischen psychotischen Störungen abzugrenzen, stellt bis heute eine diagnostische Herausforderung dar. Wird eine somatische Ursache übersehen, kann das für die Erkrankten schwerwiegende Konsequenzen haben. Wir holen den Fall des niederländischen Malers in die Gegenwart und klären ihn differenzialdiagnostisch ab: An welche Krankheiten müssen wir denken und welche Untersuchungen sind notwendig?

Organische Differenzialdiagnostik? Immer!

Bei jeder neu aufgetretenen psychotischen Störung sollte unabhängig vom Alter der Betroffenen grundsätzlich eine somatische Ursache abgeklärt werden. Es ist sinnvoll, primäre Erkrankungen des zentralen Nervensystems (ZNS) von Störungen zu unterscheiden, die sekundär über eine gestörte Hirnfunktion zu psychotischen Symptomen führen – beispielsweise internistische Erkrankungen oder metabolische Funktionsstörungen. Unter anderem bei den folgenden Red Flags sollten Behandelnde an eine organische Ursache denken:

  • Akuter Beginn
  • Ungewöhnliches Manifestationsalter
  • Epileptische Anfälle und fokalneurologische Symptome
  • Bewusstseinseintrübung und Desorientierung
  • Neu aufgetretene subakute (innerhalb von 3 Monaten) kognitive oder mnestische Defizite
  • Optische Halluzinationen
  • Psychomotorische Symptome, zum Beispiel Katatonie
  • Fluktuierender Verlauf
  • Frühe Therapieresistenz gegen Antipsychotika
  • Fluktuierende Psychopathologie
  • Fieber

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AMBOSS Blog: Hilfe bei Seltenen Erkrankungen

Was kann getan werden, um Menschen mit Seltenen Erkrankungen besser zu versorgen? In Deutschland leben etwa vier Millionen Menschen mit einer Seltenen Erkrankung. Eine Erkrankung gilt als selten, wenn sie weniger als fünf von 10.000 Menschen betrifft. Etwa 8.000 Seltene Erkrankungen sind bekannt. Es ist also wahrscheinlich, im Laufe des ärztlichen Berufslebens der einen oder anderen davon zu begegnen.

Red Flags für eine Seltene Erkrankung:

    • Beschwerden seit der Kindheit: Etwa 70 Prozent der Betroffenen leiden bereits im Kindes- oder Jugendalter an Symptomen.
    • Zahlreiche ergebnislose Überweisungen: Die Symptome involvieren oft mehrere Organsysteme, sodass die Betroffenen bei verschiedenen Fachrichtungen Rat suchen.
    • Keine merkliche Besserung: Meist verlaufen die Erkrankungen chronisch und sind nicht heilbar.
    • Auch Angehörige haben Symptome: Da viele Seltene Erkrankungen genetisch bedingt sind, ist die Familienanamnese besonders wichtig.

Das große Problem: Bis zur Diagnose vergehen im Schnitt fünf Jahre voller Fehldiagnosen und Frustration. Diese Zeit drastisch verkürzen will das Nationale Aktionsbündnis für Menschen mit Seltenen Erkrankungen (NAMSE).

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AMBOSS Blog: Adipositas im Kindesalter

In zwei Beiträgen widmet sich der Amboss Blog dem Thema Adipositas im Kindesalter. Im ersten Beitrag (Adipositas im Kindesalter: iPad, Pepsi, Pandemie) wird über Homeschooling und Quarantäne bzw. darüber referiert, dass Corona die Lebenswelt von Kindern und Jugendlichen massiv verändert hat und ob dies die Ursache der zunehmenden Adipositas ist. Unter den topics Pandemie: Eine adipogene Umwelt und Snacks und emotional eating: Ernährung in Zeiten der Pandemie wird darauf verwiesen, dass Adipositas Kinder ins Erwachsenenalter begleitet.

Im zweiten Beitrag (Adipositas im Kindesalter: Sport, Spinat und Therapie) geht es darum, Übergewicht früh vorbeugen und behandeln zu lassen, um schwere Folgen abzuwenden. Was Fachkräfte wissen sollten – und wo die Politik gefragt ist. Hier dreht es sich rund um Diagnostik, Therapie und Prävention.

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AMBOSS Podcast: Pandemie und Kindeswohl

Nach zwei Jahren Pandemie wissen wir, dass die mentale Gesundheit von Kindern und Jugendlichen unter der aktuellen Lage leidet. In der neuen Podcast-Folge Pandemie und Kindeswohl: Warum wir einen Recovery-Plan brauchen sprechen wir mit dem Kinder- und Jugendpsychiater Prof. Jörg Fegert darüber, was Kinder und ihre Familien jetzt brauchen: go.amboss.com/kindergesundheit-pandemie

Prof. Jörg Fegert leitet die Kinder- und Jugendpsychiatrie an der Uniklinik Ulm und ist Vorsitzender des Wissenschaftlichen Beirats für Familienfragen am Bundesfamilienministerium. Er erklärt, was ihn am Begriff “Generation Corona” stört, wie es um die psychische Gesundheit von Kindern und Jugendlichen steht und wie ein Recovery-Plan aussehen kann.

Direktlink auf die Episode

Mehr zum AMBOSS-Podcast: https://go.amboss.com/podcast
Mehr zum AMBOSS-Blog: https://blog.amboss.com/de

Amboss bietet regelmässig diesen Podcast an, der Wissenschaft hörbar machen soll. Alle zwei Wochen am Sonntag wird mit Expertinnen und Experten über relevante Themen aus Forschung, Gesundheitspolitik und dem klinischen Alltag. Das Format wechselt zwischen Kollegengespräch und Nachrichtenstil. Daneben werden aktuelle Studien aus international anerkannten Fachjournalen – wie dem NEJM oder dem JAMA besprochen.

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Interview mit Dr. O. Obst, langjähriger Leiter der Zweigbibliothek Medizin

In der aktuellsten Ausgabe der Fachzeitschrift der Arbeitsgemeinschaft für Medizinisches Bibliothekswesen GMS Medizin – Bibliothek – Information, 21(3).2021, zur Online-Jahrestagung der AGMB 2021 [AGMB) findet sich ein Interview mit Dr. Oliver Obst, dem langjährigen  Leiter der Zweigbibliothek Medizin der Universitäts- und Landesbibliothek Münster, anlässlich seines Ruhestandes zu seiner Berufswahl, Innovationen im Bibliothekswesen und der möglichen zukünftigen Ausrichtung von Medizinbibliotheken:

  • 10 Fragen an das AGMB-Ehrenmitglied Oliver Obst anlässlich seines Ruhestandes hier
  • GMS Medizin – Bibliothek – Information hier

 

Grafik © AGMB

 

AMBOSS Blog: Auf die Plätze, fertig, piks? (COVID-Impfung von Kindern)

Neues Jahr, neue Erkenntnisse: Warum die COVID-Impfung von Kindern nicht nur sicher und sinnvoll, sondern womöglich auch dringend geboten ist.

Am 9. Dezember war es endlich so weit: Die STIKO veröffentlichte ihre Stellungnahme zur COVID-Impfung von Kindern im Alter von fünf bis elf Jahren. Darin empfiehlt sie ausdrücklich die Immunisierung von Kindern mit Vorerkrankungen wie Adipositas, Diabetes oder Krebs. Auch für Kinder im Umfeld besonders gefährdeter, etwa hochbetagter oder immunsupprimierter Personen wird die Impfung empfohlen. Allerdings können „bei individuellem Wunsch“ auch alle anderen Fünf- bis Elfjährigen geimpft werden – Voraussetzung: eine ausführliche ärztliche Aufklärung. Welche Informationen sind jetzt für die Impfberatung entscheidend?

Primum non nocere: Der Impfstoff ist sicher

Wie bereits in der Zulassungsstudie hat sich die Impfung auch nach millionenfacher Anwendung in der Praxis als sehr sicher erwiesen. Das zeigt eine Auswertung von Impfnebenwirkungen durch die US-Gesundheitsbehörde CDC: Im Untersuchungszeitraum wurden über acht Millionen Dosen verimpft.  Wo Nebenwirkungen gemeldet wurden, waren sie in 98% der Fälle leicht. Bei zwölf Kindern trat eine Myokarditis auf – im Vergleich zu Jugendlichen und jungen Erwachsenen ist das Risiko einer Herzmuskelentzündung für diese Altersgruppe also deutlich geringer. Das könnte mit der Dosis zusammenhängen: Kinder erhalten zweimal je 10 µg des BioNTech/Pfizer-Vakzins Comirnaty, also ein Drittel der Menge, die für alle ab zwölf Jahren vorgesehen ist.

Kinder erkranken seltener als Erwachsene – aber sie erkranken

Nun gilt es, die Impfnebenwirkungen gegen die Risiken einer Infektion abzuwägen. Hier ist die Lage auch nach zwei Jahren Pandemie nicht eindeutig. Doch bevor es um Komplikationen wie PIMS, Long-COVID und neu aufgetretenen Diabetes geht, zunächst ein Blick auf die Zahlen von Infektionen, Krankenhausaufnahmen, Intensivbehandlungen und tödlichen Verläufen:

Dem RKI wurden bislang rund 700.000 positiv getestete Kinder zwischen fünf und elf Jahren gemeldet. Etwa 16% aller im freiwilligen COVID-19-Survey der DGPI erfassten stationär-pädiatrischen Behandlungen entfielen auf diese Altersgruppe. Seit Beginn des Jahres liegen laut Intensivregister jeden Tag mindestens 27 Minderjährige wegen COVID-19 auf der Intensivstation. Insgesamt sind laut RKI mindestens 41 Kinder und Jugendliche im Zusammenhang mit einer Corona-Infektion gestorben.

Diese Zahlen stehen natürlich in keinem Verhältnis zu denen der Erwachsenen. Umso relevanter ist es, sie im Kontext der sonst sehr guten Kindergesundheit zu betrachten: So zählt COVID-19 bei Fünf- bis Elfjährigen in den USA mittlerweile zu den häufigsten Todesursachen. In Europa müssen einer Vorabveröffentlichung des European Centre for Disease Prevention and Control zufolge etwa 1,2% der symptomatisch erkrankten Kinder und Jugendlichen ins Krankenhaus; 0,08% werden intensivpflichtig und 0,01% versterben. Wichtig zu wissen: Drei von vier hospitalisierten Fünf- bis Elfjährigen hatten dieser Auswertung zufolge keinerlei Vorerkrankungen.

Eine noch nicht begutachtete deutsche Studie kam wiederum zu dem Schluss, dass gesunde Fünf- bis Elfjährige am wenigsten von schweren COVID-19-Verläufen betroffen sind. Die Mortalität ließ sich nicht berechnen, da im ausgewerteten Zeitraum kein vormals gesundes Kind dieser Altersgruppe verstorben war.

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AMBOSS-Studientelegramm (200): Keine Zeit zu sterben – wie 007 sich anstrengt, aber doch nie ansteckt

Mit nahezu einem Jahr pandemiebedingter Verspätung erreicht der 25. Film der James-Bond-Reihe pünktlich zur Adventszeit 2021 die heimischen Fernsehabende. Festlich fröhliche Wissenschaft mit Auswertung der reisebedingten Exposition von 007 gegenüber Erregern von Infektionskrankheiten steuert nun eine reisemedizinische Publikation in niederländisch-britischer Koproduktion bei. Ausgewertet wurden 3.113 Filmminuten aus den Jahren 1962–2021. Besonderes Augenmerk wurde auf die Reisen des Geheimagenten gelegt. Bond erfüllte im Dienste des MI6 86 internationale Reisen, allerdings konnten nur 47 Länder identifiziert und mit entsprechenden historischen Reiseempfehlungen des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) abgeglichen werden – eine Reise Bonds in den Weltraum musste aufgrund fehlender reisemedizinischer Daten des CDC ausgeschlossen werden.

Die Ergebnisse sind in Einklang mit Bonds verheerendem Risikoverhalten, der konsequenten Inkonsequenz bezüglich reisemedizinischer Vorbereitungen und dem reichlichen Konsum von Alkohol– und Tabakzubereitungen zu bringen. Das Infektionsrisiko gipfelt jedoch unter Potenzierung des genannten Risikoverhaltens in Bonds sexuellen Aktivitäten auf cineastischen Reisen. 59 Sexualkontakte (entspricht 2,4 pro Film), zumeist einmalig und unter kurzfristiger Anbahnung (nur 5,1% der Bond-Liebschaften hatten das Privileg, den Agenten mehrfach lieben zu dürfen), verdeutlichen ein hohes Risiko für sexuell übertragbare Krankheiten. Nicht zuletzt trägt James Bond alle bekannten Risikofaktoren für ungeschützte Sexualkontakte schon bei sich – männlich, jung, trinkend, rauchend, alleinstehend und allein reisend! Während Bond jedoch nunmehr 60 Filmjahre ohne wesentliche Krankheit oder Todesfolge übersteht und auch ohne wesentliche Alterung zurecht als Expert Survivor zu betrachten ist, gilt dies nicht für seine amourösen Bekanntschaften. Unter Betrachtung aller dem Geheimagenten verfallenen Fälle errechnen die Autoren eine Sterblichkeit von 27,1% (95% KI: 16,4–40,3), was jedoch glücklicherweise nachweislich nicht an durch Bond übertragenen Krankheiten liegt.

007 ist aber nicht nur in dieser Hinsicht, sondern in jeglichen präventiven und gesundheitsfördernden Aspekten ein absolut ignoranter Kamerad. Er wäscht sich fast nie die Hände, auch in Zeiten der H2N2-Pandemie setzt Bond auf den klassischen Händedruck und hält erst recht nichts von Social Distancing. Es verwundert daher nicht, dass er noch nie mit Sonnenschutzcreme zu sichten war und seinen Durst regelhaft mit geschüttelten Alkoholika stillt – daran hätten auch gerührte Drinks nichts geändert. Da Bond von Rauscherscheinungen trotz vieler geschüttelter Drinks meist unbeeindruckt bleibt, könnte eine weitere noch zu erfolgende Studie am Filmmaterial auch zu mehr Evidenz bezüglich der Unwirksamkeit homöopathisch potenzierter Mittel beitragen.

Nicht zuletzt wurde nach Studienpublikation in akademisch-kölschen Dunstkreisen die Frage aufgestellt, ob Bond nicht doch “ene kölsche Jung” sein muss. Bei so viel geheimdienstlicher Gelassenheit mit Gefahrensituationen kann die Lebensmaxime Bonds eigentlich nur aus einem essenziellen Paragraphen des kölschen Grundgesetzes abgeleitet werden: Et hätt noch immer joot jejange. Wir empfehlen jedoch aus präventionsmedizinischen Aspekten, diesem Motto nicht blind zu folgen.

Die Studie wurde nicht von EON Productions unterstützt und könnte nach Lektüre den reisemedizinischen Blick auf Agentenfilme nachhaltig beeinflussen.

  • No time to die: An in-depth analysis of James Bond’s exposure to infectious agents
  • Graumans et al.
  • Travel Medicine and Infectious Disease (44.2021, 102175) [Volltext]

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Zusammen mit der HOMe-Academy der medizinischen Fakultät der Universität des Saarlandes und dem Ärzte-Team des Agaplesion-Markus Krankenhauses Frankfurt bietet AMBOSS einen Newsletter zu internistischen Studien und Publikationen an. Der Newsletter richtet sich insbesondere an alle interessierten Kollegen aus Klinik und Praxis, die neben der alltäglichen Praxis wichtige wissenschaftliche Entwicklungen im Blick behalten möchten. Unter Tipps & Links findet sich der Link zur Anmeldung.

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AMBOSS Blog: Rauchen aufgeben – therapeutische Verfahren auf dem Prüfstand

„Jetzt höre ich endgültig auf!“ – Dieser Satz fällt zum Jahreswechsel in vielen Sprechzimmern. Wie können wir die Entwöhnung unterstützen und was taugen Hypnose und Magnetfelder?

Der Blick entschlossen, die Zügel in der Hand. Wildpferde preschen durch die Prärie. Scheinbar unbegrenzte Freiheit. Wayne McLaren zündet sich eine Zigarette an. Binnen Sekunden flutet Nicotin sein Hirn, stimuliert die nicotinergen Cholinozeptoren und aktiviert das endogene Belohnungssystem. Wayne McLaren ist nicht frei – er ist abhängig.

Wie dem Marlboro-Mann geht es weltweit 1,1 Milliarden Menschen. In Deutschland raucht etwa ein Drittel der Bevölkerung, mehr als 100.000 Menschen sterben jedes Jahr daran. Die meisten Tabakabhängigen wissen um die schweren mittel- und langfristigen Folgen, schaffen es jedoch nicht, aus eigener Kraft aufzuhören. Seit Beginn der COVID-19-Pandemie wurden sogar noch mehr Zigaretten verkauft als zuvor.

Eine gründliche Tabakanamnese muss nicht viel Zeit kosten: Nach Rauchstatus und Pack Years fragen wir regelmäßig. Der Fagerström-Test kann zudem helfen, die Stärke einer Abhängigkeit rasch einzuordnen. Aber oft genug fallen schon zwei kurze Fragen unter den Tisch: „Wollen Sie aufhören?“ und „Brauchen Sie dabei Hilfe?“ Weniger als ein Viertel der Raucher:innen wird beim Arztbesuch darauf angesprochen.

Eine Kurzberatung kann anhand der 5 „A“ – Ask, Advice, Assess, Assist, Arrange – erfolgen und sollte auf weiterführende Angebote wie Telefonberatungen verweisen. Außerdem führt das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) in seinem Register eine digitale Gesundheitsanwendung zum Rauchstopp, die sich per Rezept verordnen lässt. Zusammen dauern diese Maßnahmen oft nicht länger als fünf Minuten.

Rauchen Patient:innen weiter, können verhaltenstherapeutische Einzel- oder Gruppenbehandlungen helfen. Medikamentös kommen Nicotinersatztherapie wie Pflaster, Kaugummi und Nasenspray, aber auch Bupropion oder (partielle) Agonisten des n-Cholinozeptors wie Vareniclin und Cytisin zum Einsatz. Versagen auch diese Optionen, sind Nortriptylin oder Clonidin im Off-Label Use eine mögliche Alternative.

Häufig fragen Betroffene nach Hypnoseverfahren. Hier sind die Daten nicht eindeutig: Während ältere Metaanalysen zeigen, dass die Therapie effektiv sein könnte, erkennt eine aktuelle Übersichtsarbeit keinen klaren therapeutischen Nutzen. Die S3-Leitlinie stuft hypnotherapeutische Verfahren als „möglicherweise wirksam“ ein: Empfehlungsgrad 0. Hypnose kann also durchaus erwogen werden, sollte aber ausschließlich von ärztlichen oder psychologischen Hypnotherapeut:innen durchgeführt werden.

Hilft es, auf elektronische Zigaretten umzusteigen? Laut Deutschem Krebsforschungszentrum (DKFZ) rauchen 86% der Menschen, die E-Zigaretten konsumieren, weiterhin auch herkömmliche Zigaretten. Dieser Doppelkonsum scheint nach aktuellem Kenntnisstand die gesundheitlichen Schäden nicht abzumildern. Über die Sicherheit bei langfristiger Anwendung ist bislang noch nicht genug bekannt, um E-Zigaretten zur Reduktion oder Beendigung des Rauchens empfehlen zu können.

Aurikuläre Akupunktur zeigt in mehreren Studien einen signifikanten Effekt auf die Reduktion von Entzugssymptomen. Möglicherweise werden hierbei afferente Projektionen des N. vagus stimuliert, der den Übergang von der Ohrmuschel zum äußeren Gehörgang sensibel innerviert. Zu langfristiger Abstinenz scheint Akupunktur aber nicht zu führen; die Methode wird in der aktuellen Leitlinie daher nicht empfohlen.

Künftig könnte auch die repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS) therapeutisch angewendet werden. Bei Tabakabhängigkeit scheint sie die kortikale und mesolimbische Aktivität zu modulieren und darüber das Suchtverhalten zu beeinflussen. Eine amerikanisch-israelische Multicenter-Studie hat die Methode kürzlich in Kombination mit einer verhaltenstherapeutischen Kurzintervention untersucht: Nach sechs Wochen waren in der Verumgruppe mehr als doppelt so viele Menschen abstinent wie in der Kontrollgruppe. In den USA ist rTMS bereits zur Behandlung der Nicotinabhängigkeit zugelassen, in der deutschen Leitlinie wird sie bislang nicht empfohlen.

Die Tabakindustrie und ihre Produkte stellen unsere Gesellschaft weiterhin vor große Herausforderungen. Zum enormen menschlichen Leid kommen knapp 100 Milliarden Euro volkswirtschaftliche Kosten. Das muss aber nicht so bleiben: In seinem Strategiepapier Tabakfreies Deutschland 2040 zeigt das DKFZ Wege in eine rauchfreie Gesellschaft auf. Menschen ärztlicherseits in die Abstinenz zu begleiten, ist ein zentrales Element dieser Strategie. Dafür muss die leitliniengerechte Behandlung in den Leistungskatalog der Krankenkassen aufgenommen werden. „Nicht-verschreibungspflichtige Medikamente durften bisher nicht erstattet werden, psychotherapeutische Maßnahmen übernehmen einige Krankenkassen zu Teilen aus Kulanz“, sagte Dr. Katrin Schaller vom DKFZ im Gespräch mit der AMBOSS-Redaktion. Seit Juni dieses Jahres ist zumindest gesetzlich festgehalten, dass es in Zukunft einen einmaligen Leistungsanspruch auf evidenzbasierte Maßnahmen geben soll. Welche Behandlungen das betrifft, steht allerdings noch nicht fest.

Mit dem Jahreswechsel tut sich auch in der Verhältnisprävention etwas: Ab Januar wird Außenwerbung für herkömmliche Tabakprodukte in Deutschland verboten sein. Wayne McLaren hätte diesen wichtigen und überfälligen Schritt wahrscheinlich begrüßt: Kurz vor seinem Tod rief er eine Anti-Tabak-Kampagne ins Leben. Er starb mit 51 Jahren an Lungenkrebs – vielleicht hätten ihn schon zwei kurze Fragen auf den Weg in die Unabhängigkeit geführt.

Weitere Informationen zu den Themen Nicotinabusus und Folgeerkrankungen wie Lungenkarzinom, COPD, Periphere arterielle Verschlusskrankheit oder Koronare Herzkrankheit gibt es auf AMBOSS.

Professionelle Beratung und Unterstützung zum Rauchstopp, Hilfe bei Rückfällen und kostenloses Informationsmaterial bietet die BZgA-Telefonberatung zur Rauchentwöhnung unter der Tel.: 0800 8 31 31 31 (kostenfreie Servicenummer).

Quellen:

White AR, Rampes H, Liu JP et al. Acupuncture and related interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 1. Art. No.: CD000009. DOI: 10.1002/14651858.CD000009

Gorelick DA, Zangen A, George MS. Transcranial magnetic stimulation in the treatment of substance addiction. Ann N Y Acad Sci. 2014;1327(1):79-93. doi:10.1111/nyas.12479

He W, Wang X, Shi H, et al. Auricular acupuncture and vagal regulation. Evid Based Complement Alternat Med. 2012;2012:786839. doi:10.1155/2012/786839

Perera T, George MS, Grammer G et al. The Clinical TMS Society Consensus Review and Treatment Recommendations for TMS Therapy for Major Depressive Disorder. Brain Stimul. 2016;9(3):336-346. doi:10.1016/j.brs.2016.03.010

Deutsches Krebsforschungszentrum (2018), E-Zigaretten: Konsumverhalten in Deutschland, 2014–2018. Aus der Wissenschaft – für die Politik, Heidelberg

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AMBOSS Blog: Geschlecht und Gender

Geschlecht und Gender haben einen großen Einfluss auf unsere Gesundheit. Wieso Geschlechtsunterschiede in der Medizin immer noch unterschätzt werden und was wir im Alltag dagegen tun können, darüber sprechen wir mit Notfallmedizinerin Dr. Alyson McGregor.

AMBOSS-Blog: Die Gendermedizin zielt darauf ab, allen Menschen zugute zu kommen. Sie wird jedoch häufig mit Frauengesundheit verwechselt, deren Fokus wiederum oft die Reproduktionsmedizin ist. Warum gibt es eine solche Diskrepanz zwischen Männer- und Frauengesundheit?

Dr. Alyson McGregor: Als wir begannen, Forschung und klinische Studien zu betreiben sowie wissenschaftliche Methoden und Forschungsprozesse zu entwickelten, betrachteten wir Frauen aufgrund ihres Menstruationszyklus als schutzbedürftig – was, wenn sie schwanger würden? Außerdem wurden Frauen als Probandinnen wegen der Fluktuation von Östrogen und Progesteron als kompliziert angesehen. Daher basiert unser grundlegendes Verständnis von Krankheiten auf der Erforschung dieser Krankheiten bei Männern. Das Einzige, was wir bei Männern nicht untersuchen konnten, waren Aspekte der weiblichen Fortpflanzung. Also untersuchten wir die Menopause, die Menstruation und die Geburt bei Frauen, was schließlich mit Frauenheilkunde gleichgesetzt wurde. Bei Frauengesundheit dachten wir also nur an die Körperteile, die sich von denen der Männer unterscheiden. Damit haben wir den Frauen einen Bärendienst erwiesen, weil wir somit davon ausgingen, dass sie genau wie Männer reagieren, genauso einen Herzinfarkt erleiden und genauso Medikamente verstoffwechseln würden. Und jetzt merken wir, dass das nicht stimmt.

Das vollständige Interview finden Sie hier.

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AMBOSS Blog: mRNA-Impfstoffe – Revolution in der Medizin?

„Impfstoffe gegen alle Infektionskrankheiten aus dem mRNA-Drucker: Seit der Corona-Pandemie hoffen viele auf die Technologie. Hält sie, was sie verspricht?

Kaum ein Jahr, nachdem die WHO im März 2020 die COVID-19-Pandemie ausgerufen hatte, standen schon die ersten Impfstoffe zur Verfügung. Nie zuvor wurde ein Impfstoff derart schnell zugelassen. Zum ersten Mal kam dabei die neue mRNA-Technologie zum Einsatz – inzwischen bei Milliarden Menschen. Mit einer Effektivität von über 90% erweisen sich die beiden verfügbaren mRNA-Impfstoffe als äußerst wirkungsvoll.

Die Impfstoffentwickler Moderna und BioNTech gehören plötzlich zu den wertvollsten Pharmaunternehmen der Welt. Sie forschen schon seit Jahren an der mRNA-Technologie und sind fest davon überzeugt, damit die Medizin revolutionieren zu können. In naher Zukunft könnte nach Schätzungen des BioNTech-Gründers Uğur Şahin jedes dritte neu zugelassene Medikament auf mRNA basieren, etwa gegen Infektionskrankheiten und sogar Krebs. Doch wie funktionieren diese Impfstoffe – und wie viele von ihnen werden wir wirklich noch sehen?

Als Botensubstanz stellt die mRNA (engl.: messenger ribonucleic acid) die genetische Information für den Aufbau von Proteinen bereit. Die neuen Impfstoffe machen sich dieses Prinzip zunutze: So übermittelt die COVID-19-Impfung unseren Zellen den Bauplan des SARS-CoV-2-Spikeproteins in Form einer mRNA-Sequenz. Der Körper stellt dann selbst das Virusprotein her, bildet daraufhin spezifische Antikörper und erlangt so Immunität gegen das Virus.

Um die Stabilität der mRNA-Moleküle zu verbessern und deren Aufnahme in die Zellen zu gewährleisten, werden sie meist in sogenannte Lipidnanopartikel (LNPs) verpackt. Diese speziellen Transportvehikel führen darüber hinaus zur Verstärkung der Immunantwort, was die Wirkung des Impfstoffes nochmals verbessert. Mit der Kombination aus mRNA und LNPs wurde eine Plattform-Technologie geschaffen, die es theoretisch ermöglicht, jede beliebige Information zu verimpfen.

Im Vergleich zu anderen Impfstofftechnologien bieten mRNA-Vakzine deutliche Vorteile: So kam es bei abgeschwächten Lebendimpfstoffen in der Vergangenheit immer wieder zu tragischen Zwischenfällen, etwa der Reversion zur virulenten Form beim oralen Polio-Impfstoff. Auch ist der Einsatz bei Immunkompromittierten nur eingeschränkt möglich. Inaktivierte Impfstoffe sind in der Regel weniger wirksam und Protein-Impfstoffe benötigen Adjuvanzien zur Verstärkung der Immunantwort. Zudem dauert die Herstellung konventioneller Impfstoffe, beispielsweise der saisonalen Grippeschutzimpfung, oft etliche Monate, da hier lebende Systeme wie Hühnereier oder Zellkulturen verwendet werden. mRNA-Impfstoffe sind hingegen sicher in der Anwendung und lassen sich schnell, einfach und relativ günstig synthetisch herstellen.

Derzeit entwickelt das Unternehmen Curevac zudem sogenannte mRNA-Drucker. Die kleinen Maschinen könnten künftig mRNA-Vakzine überall auf der Welt herstellen – unabhängig von Großanlagen. Besonders in Ländern des Globalen Südens, die oft von der Produktion und Lieferung anderer Staaten abhängen, könnte man somit schnell auf Epidemien reagieren und den Impfstoff direkt vor Ort selbst herstellen. Das wäre mit konventionellen Impfstoffen kaum möglich. Auch wenn Curevac mit seinem eigenen COVID-19-Impfstoff vorerst gescheitert ist, bleibt es also spannend um den deutschen mRNA-Pionier.

Inzwischen gibt es kein großes Pharmaunternehmen mehr, das noch nicht an der mRNA-Technologie forscht: Zurzeit werden zahlreiche Impfstoffe auf mRNA-Basis gegen eine Vielzahl von Infektionskrankheiten entwickelt. Vielversprechende Kandidaten gegen Influenza, HIV, das Zikavirus, Tollwut und RSV befinden sich schon in der Erprobung am Menschen. Außerdem werden unter anderem mRNA-Vakzine gegen Malaria, Hepatitis C, EBV, Nipah-Virus, Lyme-Borreliose und Tuberkulose entwickelt. Frühere Versuche, Impfstoffe gegen die entsprechenden Erreger zu entwickeln, sind immer wieder gescheitert. Es gibt guten Grund zur Hoffnung, dass zumindest einige der mRNA-Impfstoffkandidaten effektiv sein werden. Sie könnten jedes Jahr Millionen Menschen vor Krankheit und Tod schützen.

Zudem haben mRNA-Impfstoffe auch für die Behandlung zahlreicher Tumorarten großes Potenzial. Viele Fachleute sehen in ihnen eine präzise Antwort auf die neuen Erkenntnisse der Krebsforschung, denn jeder Tumor enthält eine individuelle Kombination aus verschiedensten Genmutationen. Impft man Patient:innen mit einem individuell zugeschnittenen mRNA-Vakzin, bringt man den Körper dazu, die oberflächlichen Tumorproteine herzustellen und eine Immunantwort gegen diese Strukturen auszulösen. Im Idealfall würden die Tumorzellen so gezielt beseitigt und die Erkrankten geheilt. Ein möglicher Impfstoffkandidat wird derzeit an Menschen mit fortgeschrittenem Melanom getestet.

Bei aller Euphorie ist jedoch zu bedenken, dass BioNTech und Moderna mit dem COVID-19-Impfstoff bisher jeweils nur ein Produkt auf dem Markt haben, Curevac noch keines. Potenzielle mRNA-Drucker zur schnellen Produktion von Impfstoffen helfen auch nur dann weltweit, wenn Patente die Verfügbarkeit der Vakzine nicht zu stark einschränken. Das verdeutlicht nicht zuletzt die aktuelle Pandemie.

Zudem gelten die strengen Regeln bei der Impfstoffzulassung auch für die neuen mRNA-Vakzine – die allermeisten Impfstoffe scheitern in klinischen Studien am Menschen. Die Entwicklung eines Impfstoffes gegen Krebs ist zudem ungleich schwieriger als gegen die meisten Infektionskrankheiten. Tumoren sind sehr wandlungsfähig und verfügen über komplexe Mechanismen, um dem Immunsystem zu entkommen. Die letzten 20 Jahre intensiver Forschung haben bisher keine mRNA-basierte Krebsimpfung zur Marktreife gebracht. Ob die neue Technologie einen Paradigmenwechsel in der Medizin einläutet, werden die nächsten Jahre zeigen. Die Corona-Pandemie hat das enorme Potenzial dieser neuen Technologie jedenfalls unter Beweis gestellt.“

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